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浅述电子病历质控模式

2018-3-26 17:27:14??????点击:


  随着电子信息技术在医院管理领域的应用,电子病历质控系统已成为医疗质量管理中病案质量控制的不可或缺的一项模式。与传统病历质控模式相比,它具有很明显的功能优势和应用价值。

  电子病历质控的功能优势:电子病历质控利用其强大的计算机网络技术,依托于结构化的电子病历,以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点,综合利用,实现病历质量监测控制自动化的功能。

  作为一种新型的病历质控模式,电子病历质控的构成部分包括标准化电子病历、医疗质量控制指标及环节质控点的设置,各部分之间相辅相成,融为一体,综合体现质控运行能力。标准化电子病历的广泛应用可以为电子病历质控提供适宜的平台。同时,电子病历质控利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点,通过获取相关质控数据,对运行病历进行评价、识别,以实现病历的全程跟踪监测。因此,将电子病历质控建立在一个规范、标准、统一、高质量的电子病历模板的基础上,这样的系统既能高效快速地完成病历书写,又能够起到简化、辅助和规范病历书写的作用,还可以起到管理、查询和分析统计的作用,因此,它能够显著提高病历书写完成效率和质量。

  电子病历质控方式构成:电子病历质控主要由质控员检查、质控组检查、专家组检查和信息系统筛查四种方式组成。首先由质控员检查。医务处质控组成员和病历质控专家组成病历质控小组,定期到病房抽检运行病历,包括病历完成的时效性、书写病历的内容、格式及排列顺序等;第三为专家组检查。由科主任推荐每科室2~3名副主任医师以上医师,组成医院病历内涵检查专家组,随后由医务处组织专家组每年抽检运行病历,覆盖科室100%;最后是信息系统筛查。

  电子病历质控的主要内容:目前,电子病历质控已经进入了较为成熟的阶段,通过技术实现,已经可以对以下病历内容进行实时监控,包括入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、入院72 h内未完成(副)主任医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、病历召回修改情况、终末不合格病历、癌痛规范化治疗病历质控情况、会诊记录未按时完成情况(会诊超时后完成、会诊超时后未完成)等内容。

  以上就是电子病历质控模式的主要内容,推荐大家查看:

  如何做好电子病历质控?