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浅谈电子病历在临床应用中的发展探讨

2018-1-2 16:36:20??????点击:

  浅谈电子病历在临床应用中的发展探讨

  电子病历系统在国外己经有相当长时间的研究和应用。在具体的医疗操作中,电子病历可以减少病历转抄时可能发生的错误;能长期、大容量、准确保存病历信息;医务人员能通过电子病历系统实现区域医疗信息的共享,减少重复检查,降低医疗费用;可方便、迅速开展各种医学研究和统计分析工作,提高临床科研水平;为管理人员的管理政策制定提供可靠的依据。

  但我国电子病历应用层次较低,与缺乏行业规范标准相关,并且表现形式上主要局限于文字处理,没有真正体现出计算机化管理的优势,病历系统的应用也大都限于本单位内部,不利于医疗信息的共享。此外,缺少法律和政策支持,安全管理不到位。在临床实践过程中,为了充分发挥电子病历的优势,提高工作效率,圳标科技小编也对此进行了探讨。

  一、电子病历的主要内容:

  病历的内容与病人的住院流程是相对应的。电子病历是医院信息系统的核心,它包括以下几部分:

  ①病人的姓名、性别等自然信息。

  ②病人的入院、出院、转科、转院等情况。

  ③病人在医院所接受的各种检查记录。

  ④医师为病人所做的各种治疗记录。

  ⑤对病人的护理记录。

  二、规范录入信息和方式:

  电子病历不仅是存储信息,更重要的是为以后的医学数据处理打下基础。在医学数据处理中要对病历中的信息其进行整合、检索、统计和分析,因此决定了电子病历的录入必须采用结构化的形式。结构化的电子病历是指从医学信息学的角度以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。

  在现实医疗环境下,医生写病历一般按自己的习惯书写,所以必须实现病历文件的结构化存储与自由录入相结合的模式。在电子病历系统中,通过结构化的设置来规定病历必须书写的内容,支持医学术语的结构化存储,同时又要支持自由描述语言的书写。

  三、加强电子病历的安全性:

  病历信息是患者的隐私,一旦泄露将产生严重的法律后果,其安全性是电子病历系统的一个关键。临床病历系统的安全性主要从系统权限管理、病历网上传输管理及病历数据存贮管理三个方面来保证:

  ①采用严格的分级管理机制,设立查阅、使用和打印的分级授权。

  ②采用适当的机制保证病历网上传输的安全性,防止病历数据在传输的过程中被恶意截获、篡改。

  ③数据库要实行备份机制。系统数据要绝对安全防止有意无意的破坏,如果数据遭到破坏,系统具有数据恢复功能。

  四、提高电子病历的法律效力:

  病历具有法律效力,可作为处理医疗纠纷的重要证据。《电子签名法》的颁布,使电子病历同样具有法律效力。电子病历必须对事实做如实反映,每一份病历都应有时间标记。实施电子病历可以通过计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控,对补记、重写都留下了记录前后的痕迹,保证了病历的真实性,维护医患双方的合法权益,也提高了护理人员的法律意识。

  随着医疗信息化的快速发展,医疗信息共享的要求越来越迫切。在临床实践中,电子病历优势的发挥还需要进一步总结相关的知识和经验,不断利用新的计算机技术去完善和发展。