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针对电子病历档案缺失问题,如何应对?

2018-2-8 15:22:52??????点击:

  针对电子病历档案缺失问题,如何应对?

  虽然目前电子病历已经在不断扩大推行范围和力度,但是据圳标科技小编调查,很多实行了电子病历的医院,依然存在病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题,对此,我们应该做好哪些方面呢?

  一、要按规定时限及时完成病历书写。

  的确,医生每天面对要诊治的许多患者,但仍应遵守每次诊治后就及时记录,如果事后再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑。《病历书写基本规范》明确规定,“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等。

  二、要真实、客观记录患者的病情。

  电子病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等。这些规定,解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的做法,明确了什么是病历的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。