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“肿瘤消失”事件的思考:病历书写规范到底有多难

2018-5-14 16:44:23??????点击:

  从“肿瘤消失”事件的思考:病历书写规范到底有多难?电子病历是解决问题最好的办法吗?

  手术做到一半,肿瘤“消失”了

  据《成都商报》报道,两个月前,宜宾市范小姐的母亲在宜宾市第三人民医院就诊,“体检查出肿瘤,需要手术切除。可是手术做到一半,之前查出的肿瘤却不见了,手术不得不半途中止。”

  事发后,范小姐将母亲送到了当地三甲医院宜宾市第一人民医院就诊,得出结论是“无须治疗,定期复查即可。”

  范小姐又通过网络问诊,将宜宾三医院B超检查报告、宜宾市第一人民医院B超检查报告,发给同属三甲医院的宜宾市第二人民医院医生进行远程诊断,被判定为“肿块不大、影响不大,无须手术、无须吃药,定期检查即可。”

  据此,范小姐认为医院可能存在误诊、违规操作、诱导手术、过度医疗等问题。最终,在宜宾市医疗纠纷人民调解委员会及翠屏区卫生局的介入下,宜宾市第三人民医院于24日下午与患方达成赔偿协议,一次性赔偿各类经济损失4.3万余元。

  又是“老毛病”,病历出问题了

  到底院方事先没能确诊肿瘤位置,导致盲目手术造成病人痛苦,还是病人家属无法理解医疗流程,误解院方不愿过度检查的苦心,这已经成为一笔无法算清的“糊涂账”。

  这也不难理解,为何宜宾医调委组织的四名专家(专家组与医院和患方均不见面,也不听双方陈述,只审查病历资料)的结论只涉及“医院病历书写不规范,违背了卫生部病历书写的要求”了。

  又见病历书写不规范!

  病人及患者对“天书病历”的不满不是新闻,对于病历书写问题,国家和地方其实早就出台过相关规范或标准。早在2002年,卫生部门就印发了《病历书写基本规范(试行)》,2010年经过修改完善制定了《病历书写基本规范》,都对病历书写进行了规范。

  忙与茫,病历书写的现实困境

  既然有了相关规定,为何由于病历书写问题导致医疗纠纷还是源源不绝?

  有业内人士犀利地指出问题的关键:“有规定是不假,但并没有相关的奖惩配套措施,谁也不会拿它当回事。”有的医院重视住院病历的书写规范,但对门诊病历就有意无意之间就放宽尺度,久而久之出现监管漏洞就自然难免了。

  医生们的委屈也是一箩筐:很多时候不是不想一笔一画写好,平时的工作量那么大,要工工整整地写根本就不现实;再者,病历并不是给病人看的,而是主要给这个医院系统相关人员看的,用“R”代指利福平,用“H”代表异烟肼,医院内部的人都能够轻易理解这些专业术语,只是非医学专业人士不了解而已。

  心理漏洞带来法律隐患

  对医院和医生而言,病历书写只是个小事,是医学专业的“内部事务”,很多医院管理者虽然表面上表示“要狠抓病历书写规范”,但内心深处并没有当做大事,殊不知对于医院管理来说,彷如一颗不知何时爆炸的“不定时炸弹”。

  自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则,只要病人或家属提供了曾在医院就诊并由此导致了损害后果,医院就必须证明自己在医疗活动中没有过错和医院的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系,否则医院就要承担医疗损害赔偿的责任。

  因此,病历作为医疗事故的鉴定依据,一旦发生医疗纠纷,病历书写不规范就会导致医院败诉的风险大大增加。

  电子病历不是万灵丹

  如何根除病历书写不规范的顽疾?很多医疗界人士认为,最好的做法是推行电子病历。

  随着新医改的深入,目前全国各地众多医院都在推行电子病历,这不仅能够将患者信息条理清晰地呈现,更方便储存和调用,便于联网查询及诊治。

  真实情况并不值得乐观,在实际的临床一线,很多医院确实正在或已经推行电子病历多年,但手写病历并未因电子病历的出现而销声匿迹,部分医生所写病历潦草、难懂的情况依然不同程度地存在着,而且短时间内还难以彻底消除。

  原因不难理解,毕竟任何行业信息化的应用都有这个过程,改变以往的习惯,一些人有抵触或不适应很正常,关键是如何监督和引导。

  电子病历的实现不可能一蹴而就,在一段时间内,还难以从内容上完全覆盖纸张病历。电子病历能够以各种有形的形式出现,包括能够生成有形的纸张病历,因此,在电子病历完全实现之前,电子病历注定与纸张病历并存。

  责任心是根本

  无纸化、电子化病历是医院管理的必然发展趋势,但如果医生责任心不强、医院管理不完善,再加上医生分配给每一个患者的时间有限,即便是电子化病历也难免会出现新问题。

  除了完善相关制度、培养医生责任心、强化医院管理等必要措施之外,还要加大对基层社区医院投入,分流患者,解决“看病难”、“单个患者就诊时间短”等问题,这才是病历书写问题的彻底解决之道。