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如何解决电子病历外在缺陷问题?

2018-3-15 16:28:54??????点击:

  如何解决电子病历外在缺陷问题?

  消除电子病历外在质量的缺陷,是提高病历质量的重要措施之一,也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因,积极采取措施进行整改。

  一、加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习,使临床医师明确自己的职责,树立正确的法律观念及法律意识,坚持客观、真实、准确书写病历的原则,提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证,临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性,进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历,才能达到在对患者负责的同时,也使自己在法律上得到最大的保护,才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历,是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。

  二、进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起,临床实习中病历书写带教是非常重要的,因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验,而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程,需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成,需专人全程负责与带教老师负责相结合,制定教学计划、教学要求及教学内容,分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教,使病历书写带教工作形成一个体系。通过坚持不懈的培养,让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法,学会分析问题和解决问题的方法,不断提高病历书写的能力。

  三、进一步严格落实病历三级质控管理众所周知,科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量,科主任起到把关、实施监督和表率作用。要狠抓病历形成过程的各个环节,把质控重点放在科室质控环节上,强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用,经常严格检查在院患者的病历,发现问题及时修改纠正,把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。

  四、及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析,及时向医院质控办反映,通过院质控办制定相应改进措施,并督促落实,进行专项检查,对病历外在质量进行监控,使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨,在医疗行为上也更加规范。