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浅析造成电子病历外在缺陷的原因

2018-3-15 16:25:53??????点击:

  浅析造成电子病历外在缺陷的原因

  在圳标科技对电子病历使用情况的调查过程中,小编发现部分医院电子病历存在缺陷,主要表现在缺少病理报告单、整页病历或护理记录单,知情同意书中医生未签名,错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等,造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤",致使出院病历级别下降,对病历质量造成很大的影响。

  这是为什么呢?是什么原因导致的?

  从查核结果发现,出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题,究其原因,主要有以下几个方面:

  一、法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足,重视不够,法律意识较薄弱,未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录,不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据,有时也可能是医疗纠纷的源头,或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗,不同程度的疏忽医疗文书的书写。

  二、临床医生对病历书写知识学习不够,对病历内容与书写规范掌握不够全面,从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等,这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。

  三、素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系,优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏,再之缺乏认真负责的工作作风和态度,是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看,大部分缺陷是很低级的错误,但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用,值得各个质控环节重视。

  四、把关不严进入病案终末质控的电子病历,已经过科室质控员和科主任把关,但仍有部分病历存在各方面的问题,其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌,对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查,有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严,病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制,导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。