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解析电子病历结构化发展路线

2018-3-31 16:36:08??????点击:


  圳标科技小编发现,随着医院信息化的发展,国内医院信息化建设重点逐步从管理信息系统转到临床信息系统。在临床信息系统的应用中发现,所有的临床信息最终都要反映到患者病历中。电子病历作为患者临床信息的载体,集中反映了患者的临床诊断治疗过程和结果。

  电子病历在我国已经有10多年的发展历史,主要经历了三个阶段。第一阶段是电子文档的阶段,即纸质病历的电子化。这个阶段是电子病历发展的初级阶段,其典型做法就是让医师使用Word 或类似文本处理器来直接输入病历文本,医师不再手写病历。

  第二阶段是表格化的电子病历。按照病历规范制定表格,设置医护人员必须填写的固定项目,如体重、血压、脉搏,可能新增的诊断、药物疗法和医学决策等。如果医师或护士认为需要,还可以手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方等。这类表格对必要的检查、报告体现了便捷性。相对第一阶段而言,这类病历有所改进,但也存在许多不足。

  第三阶段,就是目前的阶段,即初级的结构化阶段,也可以称为半结构化、初始结构化阶段。这个阶段电子病历的特点是,数据的输入界面是标准的表单界面,可以是通过录入框录入文本,也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式能使广大医师方便地输入和存储数据,并且可以进行一定的数据分析。这一阶段集中体现了电子病历的本质。即能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据,予以输入、处理、传输和应用。

  结构化电子病历不仅仅是病历简单的电子存储,而是能够体现准确详尽的病历记载、规范系统化的治疗、便捷的查询统计。其数据共享性和管理的严谨性得到很好的统一,使得质量控制及相互监督更加可靠有效。

  结构化电子病历是医疗信息化的核心结构化电子病历将医师从繁重的录入工作中解放出来,只需要应用鼠标即可完成病历的书写,最大程度降低医师的键盘输入,减少医师在书写病历上所花费的时间。同时通过专业化的模板设计,具有警示、提醒功能,尽可能避免症状、体征的遗漏,从而规范病历书写,提高病历质量。结构化电子病历可以为科研资料提供精确查询。

  利用特有的自然语言结构化技术,把病历信息转化为知识,逐渐形成医院自己的知识库。将许多复杂多变的信息转变为可疑度量的真实、客观准确的数据,建立数字化管理模型,为科学决策提供依据。只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、检验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并综合分析出最科学的临床路径,提高医院的整体诊疗水平,真正体现医疗信息化对医疗发展的推动作用。