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浅谈电子病历使用中存在的问题

2018-1-15 16:28:16??????点击:

  浅谈电子病历使用中存在的问题

  电子病历的运用极大地方便了临床的医疗、科研行为,同时也为医疗管理行为提供了新的机会。电子病历最终将全面取代纸质病历而存在,其共享性、快速性也将得到进一步充分的运用。试想,不远的将来,电子病历将消除医院间的界限、医院与非医院的界限,作为公民的健康档案公开地被使用。这就对电子病历质量提出了更高的要求,而事实上随着电子病历的运用而出现的问题是让人始料不及的。因此电子病历的质量监控成为了规范临床医疗行为、提高医疗质量、科学化管理的重要环节。

  电子病历的应用使得病历质量环节控制成为可能,改变了以往终末控制的操作模式。将病历书写中的问题、医疗行为中的合理化问题尽可能地控制到萌芽状态,切实地提高病历书写质量、规范医疗行为。如何设计出合理的、实用性强的、易于操作的电子病历质量监控系统,成为了软件开发中首要考虑的问题。

  电子病历中存在的问题

  电子病历作为信息时代的产物,对操作者有一定的技术要求。电子病历书写质量,直接反映出医护人员计算机应用水平高低、责任心大小、医疗行为规范程度。现有的医疗队伍中有大量对计算机应用技术十分陌生的人员,特别是一些老龄医护人员,不仅不能快捷地应用好电子病历,在纸质病历中不曾出现的现象,在电子病历中也屡屡呈现出来。

  一、复制引起的张冠李戴,前后矛盾等现象。

  临床医生为了提高电子病历的书写速度,常常使用病历模版或直接复制他人病历,且不及时仔细检查,常常会出现将病人信息张冠李戴,信息前后矛盾的现象。

  二、病历错项、缺项时有发生。

  医生录入病历信息时不仔细、不规范,造成录入信息错误或项目漏缺等情况。如遗漏重要阳性体征、体格检查中的全面性项目,缺少家属签字的知情同意书,缺少转科记录、会诊记录等。病历记录中内容与电子医嘱内容不符等行为也时有发生。

  三、病历时效性得不到保障。

  由于临床工作模式等原因,医生常常不能按卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求的时间及时完成各项病历记录。往往过了时限后才补作记录,甚至在病人转科、出院后很长时间才发现某些记录未完成。这样不能真实反映医疗过程的行为,往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。因此保证电子病历更准确地、及时地反映诊疗过程,不仅是对病人负责,也是对医院和医生本人负责。

  四、电子病历还能更深层次地反映出临床医疗行为是否合理规范。

  比如患者是否一定需要进行某些辅助检查,辅助检查结果是否被充分采用于治疗方案中,是否一定需要采用某种治疗方案;治疗期间病人的用药是否合理等。